بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان مهاباد
فرم گزارش دهی اختیاری خطاهای پزشکی
با سلام ضمن قدر دانی از احساس تعهد شما بمنظور اصلاح فرآیندها و افزایش کیفیت خدمات درمانی فرم گزارش دهی خطاهای پزشکی با هدف یادگیری از خطاها طراحی گردیده است.
لذا خواهشمند است جهت جلوگیری از بروز خطاهای مشابه و تکراری در بیمارستان خطاهایی را که در محیط کاری خود مشاهده کردید در فرم زیر وارد نمایید . ضمناً در صورت تمایل به استفاده از مشمول های در نظر گرفته شده می توانید نام خود را مرقوم فرمایید.
تاریخ وقوع خطا(اختیاری) :
نام بخش :
داخلی زنان
داخلی مردان
کودکان
نوزادان
مغز و اعصاب
ICU اعصاب
زنان
جراحی زنان
جراحی مردان
ICU جنرال
CCU
PICU
NICU
اورژانس
اورژانس
دیالیز
رادیولوژی و آزمایشگاه
زایمان
شیف:
صبح
عصر
شب
نام و نام خانوادگی (اختیاری):
نوع خطا :
اهمیت خطا:
زیاد
متوسط
کم
نتیجه بررسی خطای گزارش شده:
خطای منجر به آسیب بیمار
خطای نزدیک به اتفاق حادثه
خطاهای بدون آسیب
آیا امکان بروز مجدد خطا وجود دارد؟:
زیاد
متوسط
ضعیف
آیا واقعه قابل پیشگیری بوده است؟
بله
خیر
نحوه بروز خطا را به طور مختصر شرح دهید:
کد تصویری : *