شبکه بهداشت و درمان مهاباد

رسالت واحد:

سلامتی بزرگترین موهبت الهی به انسانهاست. بیمارستانها با سلامت بیمارانشان سروکار دارند. ارائه خدمات پزشکی خوب و با کیفیت به وجود پزشکان و پرستاران و سایر پرسنل خوب آموزش دیده و ماهر و تجهیزات و امکانات با کیفیت و پیشرفته احتیاج دارد. علاوه بر این خدمات پزشکی با کیفیت مستلزم وجود مدارک و مستندات پزشکی کامل و دقیق است. شرح حال و تاریخچه بیماری، گزارشات سیر بیماری، معالجات و داروهای ارائه شده، نتایج آزمایشات و گرافی ها، نتیجه درمانهای ارائه شده و ... همگی مدارک پزشکی بیمار را تشکیل می دهند و مطمئنا بدون وجود گزارشات دقیق، جامع، به موقع، قابل دسترس و خوانا، ارائه بهترین درمان و مراقبت ممکن نخواهد بود. لذا رسالت واحد مدیریت اطلاعات سلامت بیمارستان امام خمینی(ره) شهرستان مهاباد:"کمک به افزایش کیفیت درمان و مراقبت از طریق افزایش کیفیت مستندات پزشکی و مدیریت اطلاعات " می باشد.

 معرفی واحد:

امروزه درمان بیماران یک فرایند تیمی است و مدارک پزشکی ارتباط دهنده اعضای کادر درمان به یکدیگر است. در چنین محیطی لازمه ارائه مراقبت پزشکی با کیفیت و اثر بخش، داشتن مدارک پزشکی با کیفیت و کامل می باشد. علاوه بر هدف اصلی جمع آوری مدارک پزشکی بیماران، که همانا ارائه درمان و مراقبت به بیماران می باشد مدارک پزشکی کاربردهای فراوان دیگری نیز دارند از قبیل: رفع نیازهای مراجع قضایی و قانونی، رفع نیازهای شرکتهای بیمه خصوصا جهت بازپرداخت هزینه ها، برآوردن اهداف آموزشی و تحقیقاتی، جهت پیگیری های درمانی و غیره.

واحد مدیریت اطلاعات سلامت، شامل چهار قسمت به شرح زیر است:

1-    واحد آمار

2-    واحد کدگذاری

3-    واحد پذیرش

4-    واحد بایگانی

که در راستای مدیریت اسناد ومدارک پزشکی بیماران وظایف متعددی را به عهده دارد و مدیریت، برنامه ریزی، توسعه و اجرای اموری از قبیل پذیرش و تشکیل پرونده بیماران- نظارت بر تکمیل مستندات – تحویل گرفتن پرونده بیماران ترخیصی- مرتب سازی اوراق پرونده - رفع نقایص اطلاعاتی پرونده- کد ذاری بیماریها و اعمال جراحی مطابق با کتب طبقه بندی بین المللی، ارسال اطلاعات به سامانه سپاس و رفع خطاهای مربوطه، بایگانی ایمن و بازیابی سریع پرونده ها- پاسخگویی به ارباب رجوع – تهیه آمارهای مختلف کلینیکی و پاراکلینیکی مرکز و گزارش دهی آنها به مراجع ذی صلاح – هماهنگی با سایر قسمتهای بیمارستان و ... را به عهده دارد.

روش اجرایی و شرح اقدامات واحدها

·        واحد پذیرش

پذیرش بیمار بستری غیر اورژانسی (الکتیو):

بیمار به واحدپذیرش مراجعه نموده و پس از ارائه برگ دستور بستری صادر شده از سوی پزشک و دفترچه بیمه، پس از استعلام از بخش جهت اطلاع از وجود تخت خالی و هماهنگی های لازم، بیمارجهت بخش مورد نظر با ثبت مشخصات کامل از وی و همراه در سیستم HIS (رایانه) و تشکیل پرونده، پذیرش می گردد و درصورتیکه در بخش مربوط به خود تخت خالی موجود نباشد، بنابر شرایط و با هماهنگی دفتر پرستاری یا در بخش دیگری بستری می گردد و یا با پزشک مربوطه هماهنگی لازم جهت تعیین تکلیف، انجام می شود.

 پذیرش بیمار بستری اورژانسی:

بیماردر بدو ورود به اورژانس،  به اتاق تریاژ مراجعه نموده وپس ازمعاینه واقدامات اولیه در اورژانس، در صورت نیاز به بستری و تشکیل پرونده با در دست داشتن دستور بستری از پزشک اورژانس به قسمت  پذیرش هدایت می شود. متصدی پذیرش پس از ثبت مشخصات کامل واخذ اثرانگشت از وی یا همراه وی، بیمار را جهت مراجعه مجدد به واحد اورژانس راهنمایی نموده تا مقدمات انتقال به بخش بستری در آنجا انجام گیرد.

·        واحد بایگانی                                                                                                                                            پس از مستند سازی اوراق پرونده در بخشهای درمانی و تنظیم آن توسط منشی های بخش و محاسبه مالی در واحد حسابداری و بیمه، پرونده تحویل واحد مدیریت اطلاعات سلامت می گردد که پس از کنترل کمی و کیفی آن، چنانچه پرونده دارای نقایصی باشد، پرونده به منشی مربوطه تحویل تا پس ازرفع نقایص، مجددا تحویل مدیریت اطلاعات سلامت گردد  و سپس اوراق پرونده ها مطابق ترتیب استاندارد ،مرتب شده و به واحد کد گذاری تحویل می گردد. در این قسمت پس از کدگذاری تشخیصی و اقدامات درمانی انجام شده، کد های اختصاص یافته در کامپیوتر ( HIS) ثبت می گردند سپس در پوشه مخصوص پرونده ها گذاشته می شود و در مرحله آخر به بایگانی منتقل شده و براساس شماره پرونده هر یک درجای خود قرار داده می شوند.

پرونده هایی که نیاز به بررسی در کمیته های بیمارستانی دارند در صورت نیاز در واحد بایگانی اسکن و تبدیل به فرمت الکترونیکی می شوند.  

برگه های پاتولوژی به صورت هفتگی و با ارائه رسید از واحد آزمایشگاه تحویل واحد مدیریت اطلاعات سلامت گردیده و به پرونده های  مربوطه پیوست می شود.

توضیحات تکمیلی:
در صورتی که مراکز قانونی، بیمه، نظام وظیفه، پزشک و سایر مراجع مجاز، نیاز به تصویر اوراق پرونده داشته باشند با ارائه نامه از مراکز فوق، تصویر پرونده ممهور به مهر برابر اصل گردیده و تحویل می گردد. لازم به ذکراست اصل اوراق پرونده تنها در موارد خاص و در ازای درخواست کتبی با رعایت دستورالعمل های مربوطه،  به دادگاه و شعب پزشکی قانونی تسلیم می شود.

·        واحد کدگذاری
پس از تحویل پرونده از واحد مدیریت اطلاعات سلامت، پرونده بر اساس تشخیص نهایی و اعمال جراحی و اقدامات درمانی انجام گرفته و نیز علل خارجی با استفاده از کتاب طبقه بندی  بین المللی بیماریها ( ICD10) و ICD9 cm کدگذاری می گردد.

مراحل کار به صورت زیر انجام می گیرد:

1- کدگذاری پرونده ها بر اساس کتب طبقه بندی بین المللی بیماریها ICD10 و ICD9 cm .

2- پرونده های کدگذاری شده در HIS ثبت می گردد.
2- پس از انجام مراحل فوق پرونده ها در محل خود بایگانی می شوند.
3- آمارهای درخواستی بیماریها  در صورت نیاز تهیه  می گردد.
4- آمار بیماریها و جراحی های شایع در بازه های زمانی مشخص( ماهیانه، فصلی و سالیانه) استخراج می گردد.

5- پرونده های کدگذاری شده به سامانه سپاس ارسال می گردند.

·        واحد آمار
1- آمارهای روزانه: درابتدای هرصبح کلیه اطلاعات آماری بخشهای بستری روز قبل بخش های بستری، طی فرمهای مخصوص آمار روزانه جمع آوری میگردد.  کلیه اطلاعات آماری اخذ شده مورد بررسی قرار گرفته  و چنانچه نقص و یا کمبودی در آنها مشاهده گردد پیگیریهای لازم جهت رفع آنها انجام می پذیرد سپس نتایج نهایی درفرمهای آمارماهیانه در فایل اکسل ثبت می شوند.       

2-  آمارهای ماهیانه: اطلاعات آماری روزانه در پایان ماه محاسبه و جمع بندی گردیده  و در فرمهای آماری ماهیانه (نرم افزار excel ) ثبت و به مراکز درخواست کننده ارسال می گردد. 

3- آمار های دوره ای: آمارهای فصلی، شش ماهه وسالیانه محاسبه و در اختیار ریاست بیمارستان، مدیریت و دفتر پرستاری قرار می گیرد.

4-    محاسبه شاخص های عملکردی متعدد بیمارستان و ارائه به تیم مدیریت بیمارستان

موارد آماری:

1-    آمار تعداد بیماران بستری در بخشها

2-    آمار مراجعین به اورژانس به تفکیک اورژانسی و سرپایی

3-    برگه های فوت اتفاق افتاده در اورژانس و بخشهای بستری

4-    آمار فعالیت ماهیانه بخشهای پاراکلنیکی (آزمایشگاه –پاتولوژی- سی تی اسکن–رادیولوژی-سونوگرافی-اکوکاردیوگرافی و ...)

5-آمار فعالیت ماهیانه واحدهای فیزیوتراپی، دیالیز، شیمی درمانی، واکسیناسیون، تالاسمی، هموفیلی و آندوسکوپی

6-    آمار فعالیت درمانگاه تخصصی به تفکیک هر تخصص

7-    ثبت آمار فعالیت پزشکان متخصص در سامانه آواب

8-    آمار اقدام به خودکشی مراجعه شده به اورژانس بصورت ماهیانه

9-    آمار تعداد مراجعین تصادفات و حوادث خانگی بصورت ماهیانه

10-   آمار تعداد مراجعین بستری به تفکیک بیمه ها

11-   آمار فعالیت اتاق عمل و زایمان

12-   آمار فعالیت واحد مددکاری

- پاسخگویی به مکاتبات و نیازهای آمار به  مراکز درخواست کننده مجاز، از وظایف این واحد به شمار می رود.

مسئول واحد: سید زانکو حسینی

داخلی مسئول واحد: 405

داخلی واحد پذیرش: 443

داخلی واحد آمار و بایگانی:232